2019年7月14日8時(shí)17分，位于廣東省陽(yáng)江高新區(qū)的陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司發(fā)生煤氣中毒事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約280萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，陽(yáng)江高新區(qū)管委會(huì)高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)要求全力做好事故處理和死者家屬安撫等善后工作，并按照法律法規(guī)嚴(yán)格追究事故責(zé)任。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定，并根據(jù)《陽(yáng)江市人民政府辦公室關(guān)于委托陽(yáng)江高新區(qū)管委會(huì)組織開展陽(yáng)江環(huán)保能源科技有限公司“7·14”中毒死亡一般事故調(diào)查工作的通知》（陽(yáng)府辦函〔2019〕223號(hào)）的授權(quán)，成立由高新區(qū)黨委委員、管委會(huì)副主任張革同志為組長(zhǎng)，區(qū)安全監(jiān)管局、公安高新分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)綜合執(zhí)法局等單位有關(guān)人員組成的陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司“7·14”煤氣中毒事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，同時(shí)邀請(qǐng)江城區(qū)檢察院駐高新區(qū)平岡檢察室派員全程參與監(jiān)督。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、 基本情況

　　(一) 陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司基本情況

　　陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441700MA4UMJA4XC，以下簡(jiǎn)稱“陽(yáng)江開能公司”）成立于2016年3月16日，注冊(cè)地點(diǎn)為陽(yáng)江高新區(qū)港口工業(yè)園海港二橫路1號(hào)，注冊(cè)資本1666.7萬(wàn)元，企業(yè)類型為其他有限責(zé)任公司，法定代表人為王濤，經(jīng)營(yíng)范圍是電力供應(yīng)；環(huán)保節(jié)能技術(shù)及產(chǎn)品的開發(fā)；環(huán)保設(shè)備及材料的銷售；余熱發(fā)電技術(shù)及產(chǎn)品的開發(fā)和銷售；環(huán)保工程；實(shí)業(yè)投資。

　　陽(yáng)江開能公司生產(chǎn)環(huán)節(jié)包含煤氣發(fā)電和余熱發(fā)電兩部分。煤氣發(fā)電部分主要設(shè)備有1×80t/h高溫高壓煤氣鍋爐、1×20MW凝汽式汽輪機(jī)、1×20MW發(fā)電機(jī)，年發(fā)電量1.44×10⁸kWh。余熱發(fā)電部分主要設(shè)備有1×15MW低壓余熱蒸汽汽輪機(jī)、1×15MW發(fā)電機(jī)，年發(fā)電量1.05×10⁸ kWh。

　　(二) 廣東廣青金屬科技有限公司基本情況

　　廣東廣青金屬科技有限公司是陽(yáng)江開能公司的股東之一，占有30%的股份。主要設(shè)備有1×580m3還原爐、8×AOD爐、4×礦熱爐、1×150m2制塊機(jī)、1×170m2環(huán)冷機(jī)等。其中還原爐產(chǎn)生大量富含煤氣的尾氣，同時(shí)在冶煉過程中還產(chǎn)生大量的熱煙氣。廣東廣青金屬科技有限公司通過管道將還原爐尾氣和煙氣輸送到陽(yáng)江開能公司。

　　(三) 事故死亡人員基本情況

　　張亮，男，32歲，湖北隨州人，身份證號(hào)碼429001********6495，陽(yáng)江開能公司總經(jīng)理助理兼生產(chǎn)主任。

　　吳文鋒，男，22歲，廣東陽(yáng)春人，身份證號(hào)碼441781********0217，陽(yáng)江開能公司鍋爐副操。

　　事故發(fā)生處的相關(guān)設(shè)備設(shè)施情況

　　事故發(fā)生在Φ700mm煤氣母管的盲板閥平臺(tái)處，該平臺(tái)位于煤氣發(fā)電站東北角，距離地面約12M，面積大約5M2。平臺(tái)盲板閥上方安裝有1個(gè)固定式一氧化碳檢測(cè)報(bào)警裝置和風(fēng)向標(biāo)。一氧化碳檢測(cè)報(bào)警裝置用塑料套包裹，該報(bào)警裝置只能就地報(bào)警，不能將檢測(cè)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)傳到中控室。平臺(tái)設(shè)置有盲板操作程序和盲板閥操作流程圖共2塊警示說(shuō)明，上述2塊警示說(shuō)明的落款單位均為廣東廣青金屬科技有限公司。

　　(五) 政府部門監(jiān)管情況

　　1.行業(yè)主管部門監(jiān)管情況：按照《中華人民共和國(guó)電力法》的規(guī)定，陽(yáng)江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局（以下簡(jiǎn)稱“高新區(qū)經(jīng)發(fā)局”）是陽(yáng)江開能公司的行業(yè)主管部門。高新區(qū)經(jīng)發(fā)局下設(shè)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦，職能包含“對(duì)工業(yè)行業(yè)實(shí)施行業(yè)管理”。高新區(qū)經(jīng)發(fā)局沒有對(duì)其開展過安全檢查。

　　2.綜合監(jiān)管部門監(jiān)管情況：陽(yáng)江高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局每年按照雙隨機(jī)檢查計(jì)劃，分別于2018年2月和2019年9月對(duì)陽(yáng)江開能公司開展監(jiān)督檢查。

　　二、 事故發(fā)生及應(yīng)急處理經(jīng)過

　　(一) 事故發(fā)生經(jīng)過

　　2019年7月14日廣東廣青金屬科技有限公司按計(jì)劃在余熱煤氣發(fā)電站Φ700mm煤氣管道上對(duì)接1條煉鋼煤氣管道。7時(shí)39分余熱發(fā)電站煤氣鍋爐停爐。7時(shí)50分張亮安排吳文鋒與其一起對(duì)Φ700mm煤氣管道的盲板閥進(jìn)行操作，7分鐘后關(guān)閉Φ700mm煤氣管道的電動(dòng)蝶閥，電動(dòng)蝶閥關(guān)閉后隨即打開電動(dòng)蝶閥與盲板閥之間的一二次放散閥和氮?dú)忾y。8時(shí)17分張亮、吳文鋒發(fā)現(xiàn)盲板閥不能遠(yuǎn)程操作，于是到盲板閥平臺(tái)對(duì)盲板閥就地操作。8時(shí)19分盲板閥在6%開度時(shí)停止動(dòng)作，中控室值班人員未能與張亮、吳文鋒取得聯(lián)系，于是立即到現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)張亮、吳文鋒背向煤氣發(fā)電站倒在盲板閥平臺(tái)。8時(shí)27分在中控室遠(yuǎn)程關(guān)閉盲板夾緊閥。8時(shí)35分廣東廣青金屬科技有限公司煤氣防護(hù)站的救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)緊急處理。8時(shí)55分、9時(shí)10分高新區(qū)人民醫(yī)院救援車和陽(yáng)江市人民醫(yī)院救援車分別到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施緊急搶救。10時(shí)30分張亮、吳文鋒經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效，先后失去生命特征，宣布死亡。

　　(二) 事故應(yīng)急響應(yīng)

　　事故發(fā)生后，高新區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分管安全生產(chǎn)工作副主任即刻組織區(qū)黨政辦、港口工業(yè)園、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)等部門成立事故應(yīng)急處置小組開展以下工作，一是全力做好現(xiàn)場(chǎng)人員救治工作，保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)。二是迅速對(duì)設(shè)備進(jìn)行停用防止事故進(jìn)一步擴(kuò)大。三是做好死者家屬安撫工作，照顧好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定。

　　(三) 事故善后處理

　　2019年7月22日，死者家屬與陽(yáng)江開能公司達(dá)成賠償協(xié)議，死者遺體已經(jīng)火化處理，死者家屬已取得賠償款。由于處置得當(dāng)，死者家屬情緒穩(wěn)定，沒有造成不良的社會(huì)影響。

　　三、 事故原因及性質(zhì)

　　(一) 直接原因

　　張亮和吳文鋒在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行人工操作關(guān)閉煤氣管道盲板閥，在操作過程中因煤氣從電動(dòng)蝶閥處泄漏，造成張亮和吳文鋒吸入煤氣中毒死亡。

　　(二) 間接原因

　　1.現(xiàn)場(chǎng)煤氣作業(yè)安全管理不到位。張亮和吳文鋒未按規(guī)定配戴空氣呼吸器人工操作關(guān)閉煤氣管道盲板閥,且陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司未安排煤氣防護(hù)站的專職人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

　　2.未能及時(shí)制止和糾正違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。張亮作為總經(jīng)理助理兼煤氣發(fā)電車間主任，在沒有按規(guī)定配戴空氣呼吸器的情況下，帶領(lǐng)和指揮員工吳文鋒冒險(xiǎn)進(jìn)入容易導(dǎo)致煤氣中毒的危險(xiǎn)區(qū)域，人工操作關(guān)閉煤氣管道盲板閥，陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員未能及時(shí)制止和糾正上述違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。

　　3.未按照規(guī)定要求配備專職安全管理人員。公司安全管理人員僅由綜合管理部經(jīng)理謝**兼職擔(dān)任，但平時(shí)不參與安全生產(chǎn)管理工作。陽(yáng)江開能公司的上級(jí)公司會(huì)不定期派安全管理人員協(xié)助參與安全生產(chǎn)管理，但是安全管理人員沒有固定在崗。

　　4.陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程不健全。公司制定的《煤氣盲板閥開閥操作票》不規(guī)范，操作步驟中未明確須煤氣防護(hù)站人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)，也沒有明確須佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具。

　　5.安全生產(chǎn)檢查、隱患排查治理工作不落實(shí)。日常安全生產(chǎn)檢查未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤氣管道盲板閥機(jī)械故障不能遠(yuǎn)程關(guān)閉的事故隱患；日常對(duì)閥門安全生產(chǎn)檢查的沒有詳細(xì)列明閥門的具體部位及編號(hào)等，只籠統(tǒng)地表達(dá)為“煤氣管網(wǎng)及附屬設(shè)施-閥門”，安全檢查巡查流于形式。

　　6.陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司煤氣作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)考試合格，沒有取得煤氣作業(yè)證書 。吳文鋒作為盲板閥的操作人員，安全意識(shí)淡薄，沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，缺乏專業(yè)的煤氣防護(hù)知識(shí)和操作能力。

　　7.陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司救援能力不足，公司未設(shè)置煤氣防護(hù)站，缺乏必要的救援器材和配備必要人員，導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)未能迅速對(duì)中毒人員進(jìn)行救援，延誤了救援時(shí)機(jī)。

　　8.陽(yáng)江開能公司法定代表人、總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人王*未履行安全生產(chǎn)管理有關(guān)職責(zé)，一是未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程：陽(yáng)江開能公司《煤氣盲板閥開閥操作票》等規(guī)章制度和操作規(guī)程不規(guī)范。二是未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施：未按照規(guī)定要求配備專職安全管理人員；陽(yáng)江開能公司救援能力不足，未設(shè)置煤氣防護(hù)站，缺乏必要的救援器材和配備必要人員；三是督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患：日常安全生產(chǎn)檢查未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤氣管道盲板閥機(jī)械故障不能遠(yuǎn)程關(guān)閉的事故隱患；對(duì)閥門的日常安全生產(chǎn)檢查沒有詳細(xì)列明閥門的具體部位及編號(hào)等，只籠統(tǒng)地表達(dá)為“煤氣管網(wǎng)及附屬設(shè)施-閥門”，安全檢查巡查流于形式；煤氣作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)考試合格，沒有取得煤氣作業(yè)證書 ；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及制止張亮、吳文鋒違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。

　　9.陽(yáng)江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局履行工作職責(zé)不力，對(duì)監(jiān)管職責(zé)存在認(rèn)識(shí)偏差，未將管轄區(qū)域內(nèi)的陽(yáng)江開能公司納入監(jiān)管范圍，未按規(guī)定對(duì)該公司開展監(jiān)督檢查。

　　(三) 事故性質(zhì)認(rèn)定

　　陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司“7·14”煤氣中毒事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、 對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見建議

　　(一) 因在事故中遇難免于追責(zé)人員(2人)

　　張亮，陽(yáng)江開能公司總經(jīng)理助理兼生產(chǎn)主任，未按規(guī)定配戴空氣呼吸器對(duì)盲板閥進(jìn)行人工操作，違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》，違章指揮未取得煤氣操作培訓(xùn)證書的人員從事煤氣作業(yè)，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　吳文鋒，未經(jīng)煤氣操作考核合格上崗，未按規(guī)定配戴空氣呼吸器，冒險(xiǎn)對(duì)盲板閥進(jìn)行人工操作，違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　建議給予行政處罰單位和人員

　　陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由陽(yáng)江市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司給予行政處罰。

　　王*，陽(yáng)江開能公司的法人代表兼總經(jīng)理。作為陽(yáng)江開能公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由陽(yáng)江市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)王*給予行政處罰。

　　建議由陽(yáng)江開能公司內(nèi)部處理的人員（2人）

　　彭*，陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)和設(shè)備。作為公司設(shè)備維護(hù)的主要負(fù)責(zé)人，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定組織對(duì)安全設(shè)備開展經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)。未按《煤氣隔斷裝置安全技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定對(duì)盲板閥進(jìn)行維護(hù)。建議由陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司按照公司規(guī)章制度，對(duì)彭*給予相應(yīng)的處罰。

　　謝**，陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司綜合管理部經(jīng)理。作為陽(yáng)江開能公司安全管理人員，沒有依法履行安全管理職責(zé)。建議由陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司按照公司規(guī)章制度，對(duì)謝**給予相應(yīng)的處罰。

　　建議進(jìn)行誡勉處理人員（1人）

　　1.吳**，中共黨員，高新區(qū)經(jīng)發(fā)局經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦工業(yè)股股長(zhǎng)。負(fù)責(zé)企業(yè)協(xié)調(diào)管理、審批工業(yè)技術(shù)改造項(xiàng)目、對(duì)工業(yè)行業(yè)實(shí)施行業(yè)管理等工作，未能按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，依法履行安全監(jiān)管的職責(zé)，造成監(jiān)管缺失負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第十一條、《中共廣東省紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)誡勉工作實(shí)施細(xì)則（試行）》第三條之規(guī)定，建議對(duì)其誡勉談話。

　　(五) 其他處理意見建議

　　梁**，中共黨員，陽(yáng)江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局副局長(zhǎng)，分管單位安全生產(chǎn)工作。未能較好地履行本職監(jiān)管職責(zé)，任職期間，陽(yáng)江開能公司發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第十一條、《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)案件檢查工作條例實(shí)施細(xì)則》第十一條之規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其作出深刻書面檢討遞交高新區(qū)管委會(huì)。

　　建議責(zé)成陽(yáng)江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局向陽(yáng)江高新區(qū)管委會(huì)作出深刻書面檢討，認(rèn)真理清監(jiān)管范圍和對(duì)象，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管能力，并報(bào)陽(yáng)江市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室備案。

　　五、 事故防范措施建議

　　(一) 嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　陽(yáng)江開能公司要設(shè)置專職安全管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全管理人員。嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，法人代表、總經(jīng)理要親自過問安全生產(chǎn)情況，部署安全生產(chǎn)工作。公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，督促員工落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施。

　　(二) 全面開展隱患排查和較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)

　　陽(yáng)江開能公司要全面開展隱患排查和較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)。全面開展地毯式的安全排查工作，對(duì)照重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)和較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)要求，加強(qiáng)隱患排查治理工作，制定和遵守危險(xiǎn)因素的防范要求。對(duì)排查中發(fā)現(xiàn)的隱患要指定責(zé)任人和整改措施，落實(shí)整改。

　　(三) 加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)

　　陽(yáng)江開能公司要建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)管理人員安全培訓(xùn)，提升管理履職能力；加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，提高一線操作人員的安全意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和安全應(yīng)急常識(shí)，操作技能及應(yīng)急處置能力。

　　(四) 全區(qū)行業(yè)開展電力行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查

　　陽(yáng)江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局從該次事故中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“誰(shuí)發(fā)證，誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，在全區(qū)范圍內(nèi)開展電力行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，檢查督導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程并督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守；強(qiáng)化從業(yè)人員的培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，加大隱患排查力度。

　　六、 事故調(diào)查小組意見及簽名

　　陽(yáng)江高新區(qū)陽(yáng)江開能環(huán)保能源有限公司“7?14”    
中毒死亡一般事故調(diào)查組（代章）